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案例回顾

刘奶奶患糖尿病已经30多年了，每天坚持打胰岛素控制血糖，最近刘奶奶发现在肚皮上打胰岛素一点也不疼了，还庆幸是自己的技术有了很大的提高，但是血糖好像也不听话了，刘奶奶自己偷偷调高了胰岛素的用量，但是血糖还下不来，最终因头晕、浑身无力被送进医院，监测血糖为32mmol/L！

经过询问，原来刘奶奶为了省钱，一个胰岛素针头用了半个月才更换，而且每次打胰岛素都在左边肚皮，一直没更换位置，查体发现刘奶奶左侧肚皮出现了皮下脂肪增生。

什么是皮下脂肪增生？

1.定义

胰岛素注射相关皮下脂肪增生是指与胰岛素注射有关的局部注射部位的不良反应，表现为该区域的皮下脂肪组织增生、增厚、由软变硬或出现质地较韧的肿胀。

2.临床表现

皮下脂肪增生的临床表现为胰岛素注射部位的皮肤增厚、由软变韧、橡皮样肿胀，偶见暗褐色色素沉着；压之无痛，增生部位缺乏正常组织的柔软性，肿胀部位可活动但不能挤压到一处；

较大范围的皮下脂肪增生可出现“V”形凹陷征，影响美观，很容易通过视诊发现；更小范围的增生则需要有经验的医护人员通过触诊或超声检查来明确。

由于注射部位选择习惯，皮下脂肪增生常见部位在腹部和大腿外侧，上臂及臀部相对较少。

3.危险因素

胰岛素注射相关皮下脂肪增生的危险因素包括重复使用注射针头、不规范轮换或未更改注射部位、胰岛素种类及注射次数、针头长度、胰岛素应用时间等。

4.危害

影响胰岛素吸收：由于皮下脂肪增生使注射部位疼痛感减轻，患者更愿意在增生部位注射胰岛素。当胰岛素注射在增生部位后，使其药代动力学和药效学发生改变。胰岛素皮下吸收减少，降糖作用减弱，导致餐后血糖显著升高。

增加血糖控制难度：出现皮下脂肪增生的糖尿病患者，血糖波动性更大，血糖控制更加三圣葵力果困难，酮症酸中毒及大血管、微血管并发症发生风险增加。皮下脂肪增生患者中39.1%出现难以解释的低血糖，49.1%出现明显血糖波动。

增加医疗花费：由于注射在脂肪增生部位的胰岛素吸收减少、降糖作用减弱，每天应用胰岛素的剂量相应增加，导致出现难以解释的高血糖或低血糖事件，进而增加了血糖监测频率及就诊次数，使整体医疗支出大幅度提高。

如何评估皮下脂肪增生？

触诊：检查者温暖双手后指尖触诊，以轻柔按摩的方式（向前或画圈）向待检查区域推进，皮下脂肪增生表现为正常柔软有弹性的皮下组织变成质韧、橡皮状或缺乏弹性的组织，该异常区域的边缘清晰并且很容易感受到组织的分界，是周围软组织中突然出现的“抬高处”。

建议以两步触诊法进行检查，以便能发现更小、更扁平的病变。第一步，对可疑部位加压，对比其与周围组织的厚度（图1中A、B）；第二步，在可疑位置及周围用手指反复横向、纵向掐捏感知，并做好标记（图1中C、D）。

图1 两步触诊法检查皮下脂肪增生

根据视诊和触诊的大小及是否凸起，可将皮下脂肪增生分为3种类型：

第一类，突出型，皮下脂肪增生导致皮肤凸起，能够明显看到和触摸到；

第二类，中间型，皮肤未凸起，不易看到或触摸到；

第三类，扁平型，皮肤未凸起，无法看到或触摸到，需要通过超声检查来诊断。

也可根据增生的范围及个数分为：轻度（<10mm，1个）、中度（10~20mm，2个）和重度（>20mm，≥3个）

表1皮下脂肪增生类型

该如何预防皮下脂肪增生？

1.进行胰岛素注射技术培训

预防皮下脂肪增生的核心及关键是胰岛素注射技术的培训，要定期对医护人员进行胰岛素注射培训，定期对患者进行个体化注射知识和技能培训，及时发现患者胰岛素注射中的问题，使患者能掌握正确的注射方法。

针对葵力果厂糖尿病患者的胰岛素注射技术培训，使用行为和自我管理教育更有效，在注射治疗开始时即可进行培训，以后至少每年一次，对皮下脂肪增生患者，每半年强化一次。

护士在胰岛素注射患者每次就诊时，应评估患者当前的注射技术，及时提供指导，并通过视诊及两步触诊等方法检查注射部位有无皮下脂肪增生情况。

2.正确、规律性轮换注射部位

预防皮下脂肪增生重要的方法是正确、规律性地轮换注射部位。注射部位的轮换包括不同注射部位间的轮换（大轮换）和同一注射部位内的区域轮换（小轮换）。

不同注射部位之间的轮换（大轮换），可从腹部、上臂、大腿、臀部依次轮换，每日多次注射时，遵守“每天同一时间，注射同一部位；每天不同时间，注射不同部位”，或左右轮换。建议以系统化、结构化的方式进行注葵力果介绍射部位的轮换。

同一注射部位内的区域轮换（小轮换）时，将每个区域内的注射部位分成4个象限（腹部）或2个象限（大腿、臀部和手臂），1个象限使用1周，然后在下周移动到另一个象限。 每次注射后，最好能在人体图上记录下所注射的部位、日期。在距离上次注射至少1cm（大约成人1指宽）的位置进行注射，以避免重复组织创伤。或者是1次1个象限，每次都替换。

图2 胰岛素注射轮换部位

3.避免重复使用针头

推荐一次性使用胰岛素注射针头，遵循一次性医疗耗材的使用和管理规范。一些患者为节约成本或为了方便不愿更换针头而选择重复使用，研究发现针头重复使用的次数越多，发生脂肪增生的概率就越高，尤其是重复使用针头5次以上的人群。究其原因，为减轻疼痛和减少对组织的伤害，注射针头通常采用精密切割技术和先进的硅化工艺，而针头的重复使用会对针尖造成损伤，破坏硅树脂涂层，从而导致组织损伤和脂肪增生。

4.停止在皮下脂肪增生部位注射胰岛素

停止在皮下脂肪增生部位注射胰岛素可减少皮下脂肪增生对血糖控制和局部组织产生的不良影响。皮下脂肪增生一般会在停止胰岛素注射后逐渐消退，增生的脂肪组织消退所需的时间因人而异。

小结

随着我国糖尿病患病率上升及胰岛素使用增加，胰岛素注射相关皮下脂肪增生问题也日益严重，可影响患者血糖控制和增加并发症风险。临床上通过问诊、视诊及触诊，必要时结合超声检查，能够及时发现胰岛素相关皮下脂肪增生。皮下脂肪增生重在预防，医护人员与患者均应重视并提高胰岛素注射技术，减少胰岛素注射相关皮下脂肪增生的发生。

参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会.胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识[J].中华糖尿病杂志,2021,13(12):1115-1122.

作者简介

作者单位： 广西医科大学第二附属医院

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